Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Teil der Sozialversicherung und im SGB V geregelt. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherungsträger ist es, mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Pflegebedürftigkeit oder Behinderung zu vermeiden, zu mildern oder zu beseitigen.

Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind

• die Allgemeinen Ortskrankenkassen,
• die Betriebskrankenkassen,
• die Innungskrankenkassen,
• die Ersatzkassen,
• die Landwirtschaftlichen Krankenkassen,
• die See-Krankenkasse für Seeleute und
• die Bundesknappschaft als Träger der Krankenversicherung für Bergleute.

Pflichtversicherung

In Deutschland gibt es die gesetzliche und die private Krankenversicherung. Auszubildende sowie Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sind in aller Regel gesetzlich pflichtversichert. Mitversichert sind unterhaltsberechtigte Familienangehörige ohne bzw. mit nur geringfügigem eigenem Einkommen.

Pflichtversichert sind darüber hinaus

• Studentinnen und Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen,
• Praktikantinnen und Praktikanten sowie Auszubildende des Zweiten Bildungsweges,
• Rentnerinnen und Rentner, wenn sie in der zweiten Hälfte des Erwerbslebens überwiegend Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung oder dort familienversichert waren,
• Menschen mit Behinderung, die in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen,
• Arbeitslose, wenn sie Arbeitslosengeld I oder Arbeitslosengeld II erhalten,
• landwirtschaftliche Unternehmerinnen und Unternehmer,
• Künstlerinnen und Künstler sowie Publizistinnen und Publizisten entsprechend dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG).

Nicht Pflichtversicherte wie Selbstständige, Freiberuflerinnen und Freiberufler, Beamtinnen und Beamte oder Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze müssen sich "freiwillig gesetzlich" oder privat versichern.

Wählbarkeit der Krankenkasse

Seit dem 1. Januar 1996 hängt die Krankenkassenzugehörigkeit nicht mehr vom jeweiligen Beruf oder der Betriebszugehörigkeit ab. Es ist frei wählbar, ob man Mitglied einer Orts-, Betriebs-, Innungs- oder einer Ersatzkasse versichert sein möchte, wobei Betriebs- und Innungskrankenkassen nur wählbar sind, wenn sie sich durch Satzungsbeschluss für Betriebsfremde geöffnet haben. Für andere gesetzliche Krankenkassen, wie zum Beispiel die Knappschaft oder die See-Krankenkasse, gelten besondere Wahlrechte.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Als Rehabilitationsträger gewährt die gesetzliche Krankenkasse insbesondere folgende Rehabilitationsleistungen:

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zum Beispiel ärztliche Behandlung, Früherkennung und Frühförderung behinderter Kinder, Psychotherapie, Hilfsmittel, Belastungserprobung und Arbeitstherapie;
• die stufenweise Wiedereingliederung, bei der die Betroffenen noch im Status der Arbeitsunfähigkeit ihre Tätigkeit in reduziertem Umfang wieder aufnehmen;
• unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, zum Beispiel Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit.

Voraussetzungen und Zuständigkeit

Rehabilitationsleistungen für Krankenversicherte werden von der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert, wenn sie erforderlich sind, um eine Krankheit zu heilen oder zu bessern, Beschwerden zu lindern oder einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist zuständig, sofern nicht vorrangig ein anderer Rehabilitationsträger wie die gesetzliche Rentenversicherung oder die gesetzliche Unfallversicherung zuständig ist.

Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Erste/r Ansprechpartner/in ist immer eine Ärztin oder ein Arzt. Ist die Ärztin oder der Arzt davon überzeugt, dass die Rehabilitation notwendig ist, stellt sie oder er eine ärztliche Verordnung aus. Gleichzeitig wird ein Antrag auf Genehmigung der Rehabilitationsmaßnahme gestellt. Bevor die Krankenkasse hierüber entscheidet, lässt sie in der Regel durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen, ob die Reha-Maßnahme tatsächlich aus medizinischen Gründen erforderlich ist.

Grundsätzlich kann gegen den Bescheid der Krankenkasse innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Sollte der Rehabilitationsträger dem Widerspruch nicht entsprechen, bleibt als letztes Mittel eine Klage beim Sozialgericht.